入会希望者に関する情報（明確に記入してください） 氏名:
______________________________________________________ 電話番号: ________________ Fax:
_______________ E-mail: ____________________ ご住所:
________________________________________________________________ 市: _________________都道府県: _____________ 郵便番号: 〒__________国:________ 出生日: __________________________
性: ________ 柔術着サイズ: ________________ 身長: ______ 体重: _____ソーシャルセキュリティー番号(US国内のみ):____________________ 勤務先情報 雇用者名:
___________________________ 会社名:
____________________________ ご住所:
________________________________________________________________ 市: __________________________都道府県: _____________ 郵便番号: 〒__________ 電話番号:
___________________________ Fax: _________________________ あなたがご自身で格闘技の道場・教室を開いている場合、以下の質問にもお答えください 学校名:
___________________________________________________ 住所:
_____________________________________________________ 市: __________________________
都道府県: ______________郵便番号: 〒__________ 電話番号:
___________________________ Fax: _________________________ 創立年度: ________________ インストラクター数: ________ 公式代理人（インストラクター）になることを希望していますか？ はい・いいえ 過去のトレーニング暦 道場・学校名: ___________________________________________ 住所:
_________________________________________________ 市: __________________________
都道府県: ______________郵便番号: 〒__________ 電話番号:
___________________________ Fax: _______________________________ インストラクター名: _________________________________________________________
格闘技の種類:
___________________________________________________________ 合計年数: __________________ 獲得帯・級: ___________________________________ 緊急時の連絡先 氏名:
_________________________________ 関係:
_______________________ 電話番号:
___________________________ 勤務先番号:
_____________________ 会員特典 -
ヒクソン・グレイシーの規範に従った質の高いグレイシー柔術の指導を受けられます。 -
ヒクソン・グレイシー承認の柔術帯級 -
ヒクソン・グレイシーが署名した公式帯級認定書 -
個人ID番号のついた協会会員カード（1 1/2ｘ1 3/4インチのカラー写真を一枚提出すること） -
会員限定の協会オンラインニュースレター（個人ID番号でアクセスできます） -
協会のパッチ（入会申し込み処理終了後に送付されます） -
追加の登録費用なしで、世界中にある公式代理人の道場・教室で練習できます。 -
協会主宰のセミナーやトーナメントに参加できます。 会費 -
入会申込書とともに払う年会費‐ひとりにつき35ドル（会費は変更される可能性があります） 帯昇級（ベルト）テスト 白帯・フェーズ１ 青帯・フェーズ１╱２ 紫帯・フェーズ１╱２ 茶帯・フェーズ１╱２ 黒帯・フェーズ１╱２ -
各レベルでのベルトテストの要件事項は、協会事務所にて希望者に配布します。 -
ベルトテストは、テストを行う資格を持つ協会認定の黒帯インストラクターによってのみ実施されます。 -
すべてのベルトテストは、全会員の記録を保持する協会事務所を通して直接日程が決められます。 -
すでに予定されている全ベルトテストは、協会ホームページで確認できます。
-
ベルトテストに合格した会員には、60日以内に公式帯級認定書を送ります。 -
黒帯のテストには、ヒクソン・グレイシーと公認研修インストラクターが同席しなければなりません。 -
帯昇級にかかる時間の一覧表は、インストラクターまたは協会事務所に請求してください。それぞれの帯に昇級するまでの年数は、個人の練習への出席状況や能力により差があります。 参加者の同意・免責ならびにリスクの認知 ヒクソン・グレイシー・インターナショナル柔術センターおよび╱またはヒクソン・グレイシー柔術センターおよび╱またはヒクソン・グレイシー・インターナショナル柔術協会および╱またはヒクソン・グレイシーおよび╱またはサムライ・エンタープライズLLC、その代理人、所有者、役員、ボランティア、参加者、従業員、およびそれらに代わっていかなる役割を果たすその他すべての個人または団体（以下集合的に「サムライ・エンタープライズ」という）によるサービスに関して、私自身、私の子供、両親、相続人、譲受人、個人的な代理人ならびに動産を代表して、以下のようにサムライ・エンタープライズを免責し法律的に免除することを私はここに同意します。 １．
格闘技に参加することは、私自身、所有物、または第三者に、身体的または精神的障害、麻痺、死亡、または損害を生じる可能性がある未知の予見できないリスクが伴うことを認識しています。私はそうしたリスクが、活動に必要不可欠な性質を損なわずに簡単に排除できないことを理解します。これらのリスクには、肉体の接触を伴う緊張とストレスの多い激しい運動その他が含まれます。私はそれらの既知および未知の危険に直面することを特に承諾し、さらにそうしたリスクは以下のような（しかしそれだけに限定されない）重大な障害または病気を生じる可能性があることを理解し、認識しています：打撲、鼻血、骨折、ねんざ、脱臼、心臓麻痺やその他の心臓病、またはそれ以外の死亡および╱または財物に損壊を生じる重大な障害。さらに、サムライ・エンタープライズの従業員は、業務を遂行するにあたり常に安全を心がけていますが、絶対に確実というわけではありません。彼らは参加者の体調や能力について、知らない可能性があります。彼らは不適切な警告や指示を与える可能性もあり、使用する器具が故障する可能性もあります。 ２．
私は、この活動に存在するすべてのリスクを受け入れ、引き受けることを特に同意し約束します。この活動への私の参加は、純粋に自発的なもので、私はリスクの有無に関わらず参加することを選択します。 ３．
私はここに、サムライ・エンタープライズの器具や施設にいかなる形でも関連するあらゆる請求、要求、または訴訟の原因のすべてから、自発的にサムライ・エンタープライズを免責し、永久に責務を免除し、法律的に保護し、損失を与えないことに同意します。これには、サムライ・エンタープライズの怠慢な行為または手落ちを主張するいかなる請求をも含みます。 ４．
もしサムライ・エンタープライズ、またはサムライ・エンタープライズの代理遂行者が、この同意書を実施するための弁護士料や費用を支払うように要求された場合、私は彼らを法律的に保護し、それらすべての料金や費用から責任を免除することに同意します。 ５．
私は参加している間に私が起こす、または被るいかなる障害または損害を償うに足る適切な保険を持っていることを保証します。そうでない場合、私は私自身でそうした障害または損害の費用を負担することに同意します。私はさらに、この活動における安全を損なうような医学的または身体的状態にないことを保証します。そうでない場合、私はそうした状態によって直接または間接に発生する可能性があるすべてのリスクを背負う―そしてその費用を負担する―こと望んでいます。 ６．
私がサムライ・エンタープライズに対して訴訟を起こす場合、私はカリフォルニア州においてのみそうすることに同意します。そしてさらに私は、その州の法や規則に抵触するかにかかわらず、その州の実体法がそうした訴訟に適用されることに同意します。 この書類に署名することで、もし私がこの活動に参加している間に私やそれ以外の誰かがいかなる形でも怪我をしたり、また財物が損害を受けたりした場合には、私はここにヒクソン・グレイシー・インターナショナル柔術センターおよび╱またはヒクソン・グレイシー柔術センターおよび╱またはヒクソン・グレイシー・インターナショナル柔術協会および╱またはヒクソン・グレイシーおよび╱またはサムライ・エンタープライズLLCに対し、下記の私の署名によって私が持つ可能性のあるいかなる請求もここに免責され、それを認めることを理由にいかなる請求や訴訟を起こす権利をも放棄することを認識します。 私はこの書類全体を読む十分な機会を与えられました。私はこの書類を読んだことを認め、それを完全に理解しています。私はこの書類の条件に法的に拘束されることに同意します。 参加者署名_____________________________________________________日付___________________ 氏名（活字体で）_________________________________________________ 住所__________________________________________________________________________________ 電話番号_______________________________________________________ 私ことヒクソン・グレイシー・インターナショナル柔術協会会員は、プロとして試合をする、または今後協会を代表すると決める場合には、ヒクソン・グレイシー・インターナショナル柔術協会の許可を得なければならないことを理解します。 協会は協会の基準に照らし、不当な行為および╱または本同意書に定められた条項・条件に従わないことを理由に、会員権を拒否または取り消す権利を所有します。 親または保護者の追加免責（参加者が18才以下の場合は必ず記入してください） 私は、ヒクソン・グレイシー・インターナショナル柔術センターおよび╱またはヒクソン・グレイシー柔術センターおよび╱またはヒクソン・グレイシー・インターナショナル柔術協会および╱またはヒクソン・グレイシーおよび╱またはサムライ・エンタープライズLLCによってこの活動に参加し、器具や施設を使用することを許可された ___________________________（未成年者の氏名を活字体で）（以下「未成年者」という）について、未成年者のそうした使用や参加にいかなる点でか関連し,未成年者のために提起されたあらゆるすべての請求から、ヒクソン・グレイシー・インターナショナル柔術センターおよび╱またはヒクソン・グレイシー柔術センターおよび╱またはヒクソン・グレイシー・インターナショナル柔術協会および╱またはヒクソン・グレイシーおよび╱またはサムライ・エンタープライズLLCを免責し免除することにさらに同意します。 親または保護者署名____________________________________________日付_____________________ 氏名（活字体で）_______________________________________________ お支払い方法 (外国からの申請者は米ドルでお支払いください)
現金_________､小切手__________､マネーオーダー__________､ＶＩＳＡ__________､ＭＡＳＴＥＲ________ 小切手⁄マネーオーダー番号_______________________________ クレジットカード番号________________________________________失効日______________________ 署名_____________________________________________________ すべてのお支払いはRickson Gracie International Jiu-Jitsu Association宛とし、もれなく記入した申込書を同封し�15332 Antioch St.
Ste #31Pacific Palisades, CA 90272 まで送付して下さい。 |
