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Membership Application
Por favor imprimir o formulario e preenche-lo completamente e envia-lo juntamente com o pagamento anual de US$35.00 e uma foto para: Rickson Gracie International Jiu-Jitsu Association
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DADOS PESSOAIS (em letra de forma)__________ No. do Associado_________
Nome____________________ No. Cart. Ident._____________ Órgão Exp.______
Tel ( )___________ Fax ( )________________ e-mail__________________
Endereço_____________________________________________________
Cidade____________ Estado___________ Cep_________ País___________
Data de Nasc._________ Sexo________ Altura_______ Peso_______
Tamanho do Kimono________Nome do Empregador____________
Tel ( )__________ Fax ( )__________
Existe algum representante oficial na sua área? Sim / NãoCaso afirmativo, forneça o nome de seu representante oficial________________
CASO TENHA ACADEMIA PRÓPRIA, FORNEÇA AS INFORMAÇÕES SEGUINTES
Nome da Academia__________________________________Endereço________________
Tel ( )_______________ Fax ( )__________Cidade_______________________
Estado_______________________Cep___________País_____________
Em funcionamento desde_______________ No. de Alunos_________________
Tem interesse em se tornar um representante oficial? Sim / Não
TREINAMENTO PRÉVIO E/OU ATUAL
Nome da academia_______________________
Tel ( )________________Cidade_________________ Estado____________ Cep_____
País_____________ Instrutor______________
Tipo de Arte Marcial Anos de Treinamento___________Grau Conquistado____________________
Você é lutador profissional? Sim / Não
NOTIFICAÇÃO EM CASO DE EMERGÊNCIA
Nome________________________ Relação com Participante_________________
Tel ( )____________
| Para Uso Interno Rep Name________________ School_____________________________ O Student________ O Representative_______ O Representative in_______ |
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